Edital

ANEXO III FICHA MÉDICA MEDICAMENTOS Toma algum medicamento controlado? ( ) Não ( ) Sim Qual? Possui alergia a algum medicamento ou componente químico? ( ) Não ( ) Sim Qual? REAÇÕES ALÉRGICAS Qual o tipo de alergia que possui? Não possui alergias A alimentos. Quais? A picada de insetos. Algum específico? A algum componente químico de protetores solares, repelentes ou similares? Quais? Outros. Quais? VACINAS E OUTRAS INFORMAÇÕES Já tomou vacina contra febre amarela? ( ) Não ( ) Sim Quando? Já tomou vacina antitetânica? ( ) Não ( ) Sim Quando? Já tomou vacina contra COVID? ( ) Não ( ) Sim ( )1ª Dose ( ) 2ª Dose ( ) 3º Dose. Quando? Você é diabético(a)? ( ) Não ( ) Sim ( ) Insulino dependente Você é epilético(a)? ( ) Não ( ) Sim Você está grávida? ( ) Não ( ) Sim. Quantas semanas? Tipo Sanguíneo: Fator RH RESTRIÇÕES (indicar restrições físicas ou doenças crônicas por ventura existentes) EM CASO DE ACIENTE LIGAR PARA: Nome: Parentesco Telefone: Celular: Observações Adicionais: Declaro serem verdadeiras as informações por mim fornecidas neste documento. Assinatura dos Voluntários RG: CPF: ALEX LACERDA DE SOUZA Superintendente