Edital de Concurso Público

Anexo VII - MODELO DE LAUDO MÉDICO Atenção: Todos os dados solicitados no laudo deverão ser rigorosamente preenchidos, conforme o Edital nº 002/2025. O não atendimento às solicitações poderá implicar no indeferimento da cota do candidato. À COMISSÃO ORGANIZADORA DO CONCURSO PÚBLICO: O(A) candidato(a) ____________________________________, portador(a) do documento de identidade nº _______________________, CPF nº________________________, que concorre ao cargo de ____________________________________ no Concurso Público para provimento de vagas do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso, regido pelo edital nº 002/2025, foi submetido (a), nessa data, a exame clínico, sendo identificada a existência de deficiência em conformidade com o Decreto nº 3.298, de 20 de dezembro de 1999 e suas alterações posteriores; com o art. 5º do Decreto Federal nº 5.296, de 2 de dezembro de 2004; com a Súmula nº 377 STJ, de 22 de abril de 2009; com o parágrafo 1º da Lei Federal nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012 (Transtorno do Espectro Autista); com o art. 2º da Lei Federal nº 13.146, de 6 de julho de 2015. Assinale, a seguir, o tipo de deficiência do candidato: 1. ( ) DEFICIÊNCIA FÍSICA 1. Paraplegia 6. Tetraparesia 11. Amputação ou ausência de membro 2. Paraparesia 7. Triplegia 12. Paralisia Cerebral 3. Monoplegia 8. Triparesia 13.Membros com deformidade congênita ou Adquirida. 4. Monoparesia 9.Hemiplegia 14.Ostomias 5. Tetraplegia 10. Hemiparesia 15.Nanismo 16. Outro, por favor, cite: 2.DEFICIÊNCIA AUDITIVA (Obrigatório anexar a audiometria) ( ) DEFICIÊNCIA AUDITIVA BILATERAL: perda bilateral, parcial ou total de 41 decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma, nas frequências de 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz e 3.000 Hz. ( ) DEFICIÊNCIA AUDITIVA UNILATERAL (LEI Nº 14.768, DE 22 DE DEZEMBRO DE 2023) 3. ( ) DEFICIÊNCIA VISUAL ( )Cegueira (quando não há percepção de luz ou quando a acuidade visual central é inferior a 20/400P (0,05WHO), ou quando o campo visual é igual ou inferior a 10 graus, após a melhor correção, quando possível) ( )Visão subnormal (quando a acuidade visual é igual ou inferior a 20/70P (0,3 WHO), após a melhor correção). ( )Visão monocular (LEI Nº 14.126, DE 22 DE MARÇO DE 2021); ( )Outro: 4.( ) DEFICIÊNCIA MENTAL: funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação antes dos 18 anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades adaptativas, tais como: a) comunicação; b) cuidado pessoal; c) habilidades sociais; d) utilização dos recursos da comunidade; e) saúde e segurança; f) habilidades acadêmicas; g) lazer; e h) trabalho; 5. ( ) DEFICIÊNCIA MÚLTIPLA - associação de duas ou mais deficiências: 6. ( ) TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA LEI Nº 12.764, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2012 : deficiência persistente eclinicamente significativa da comunicação e da interação sociais, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento; padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos. Nível/Grau suporte. 7. CÓDIGO INTERNACIONAL DE DOENÇA CID 10: 8. DESCRIÇÃO DETALHADA DA DEFICIÊNCIA (o médico deverá descrever a espécie e o grau ou o nível da deficiência, bem como a sua provável causa, com expressa referência ao código correspondente da CID, citando quais barreiras podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas. 9. ( ) NECESSIDADES DE CONDIÇÕES ESPECIAIS PARA A PROVA ( ) Acesso facilitado; ( ) Intérprete de Libras; ( ) Fiscal ledor; ( ) Fiscal transcritor; ( ) Mesa para Cadeirante/Adaptada; ( ) Lupa eletrônica para ampliação da prova; ( ) Sala climatizada; ( ) Sala próxima ao banheiro; ( ) Sala térrea ou acesso com uso de elevador; ( ) Tempo adicional de 1 hora; ( ) Uso de prótese auditiva; ( ) Outra adaptação: Qual? _________________________________________________________________ 9.1. TEMPO ADICIONAL: (se, em razão da deficiência, o candidato necessitar de tempo adicional para fazer a prova, o especialista da área de sua deficiência deverá expressar claramente abaixo essa informação com a respectiva justificativa). OBSERVAÇÕES I) O Laudo Médico que não apresentar a justificativa para concessão do tempo adicional ou aquele no qual o médico descrever que o candidato não necessita desse tempo terá o pedido indeferido. II)De posse do laudo médico que indique tempo adicional ou outra condição especial para realização da prova, o candidato deve realizar essa solicitação pelo sistema de inscrições, pois, somente o laudo sem o requerimento não será aceito. 10. Descrição da necessidades de adaptações necessárias para a ocupação no cargo, caso sejamnecessária: 11.Origem da deficiência:( )Congênita( )Adquirida por:( )Acidente;( )Doença comum;( )Pós-Operatório. ( )Outro: 12. Todas as páginas deste Laudo Médico deverão ser rubricadas e carimbadas ou assinadas com assinatura digital, quando for o caso, pelo médico responsável, sob pena de não ser aceito. Cidade, dia, mês e ano. Assinatura, carimbo e CRM do(a) médico(a) Anexo VIII - REQUERIMENTO DE ISENÇÃO DO PAGAMENTO DA TAXA DE INSCRIÇÃO IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO Nome RG Órgão Expedidor CPF Telefone Cargo Pretendido E-mail Número de Identificação Social - NIS (atribuído pelo CadÚnico) Nome da Mãe Data de Nascimento: Estado e Município de cadastro no CadÚnico Doador de medula óssea O candidato deverá enviar cópia legível de atestado ou de laudo emitido por médico de entidade reconhecida pelo Ministério da Saúde, inscrito no Conselho Regional de Medicina (assinatura e carimbo com referida identificação), que comprove que o candidato efetuou a doação de medula óssea, bem como a data da doação. Solicito isenção do pagamento da taxa de inscrição no Concurso Público regido pelo edital 02/2026, e DECLARO que: a)( ) Estou inscrito no Cadastro Único para Programas Sociais do Governo Federal - CadÚnico, de que trata o Decreto 11.016, de 2022 e sou membro de família de baixa renda, nos termos do art. 5º do Decreto 11.016, de 2022 (enviar os documentos previstos no item 7 do edital); ou b)( ) Sou doador de medula óssea em entidade reconhecida pelo Ministério da Saúde, nos termos da Lei 13.656 de 30 de abril de 2018 (enviar os documentos previstos no item 7 do edital). Observação: enviar anexo a esta solicitação o comprovante de cadastro no CadÚnico, emitido nos último 30 dias, conforme subitem 7.3 alínea c) do edital. DECLARO ainda estar ciente de que a falsidade das declarações por mim firmadas no presente documento poderá ensejar sanções civis e, principalmente, criminais (Art. 299 do Código Penal). Cidade, dia, mês e ano. Assinatura do Candidato Anexo IX AUTODECLARAÇÃO RACIAL IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO Nome RG Órgão Expedidor CPF Telefone Cargo Pretendido E-mail De acordo com a classificação do IBGE (2021), qual a sua cor? ( ) Amarela ( ) Branca ( ) Indígena ( ) Parda ( ) Preta Você se declara negro? ( ) Não ( ) Sim DECLARO ser Negro (a), de acordo com a classificação oficial do IBGE (2021), isto é, ser de cor preta ou parda. DECLARO que desejo me inscrever no Concurso Público do INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DE MATO GROSSO, para concorrer às vagas destinadas ao sistema de Cotas para Negros. DECLARO ainda estar ciente que caso não seja aprovado (a) na banca de heteroidentificação passarei a concorrer pela ampla concorrência, e se identificado caso de má fé poderei ser processado (a). DECLARO conhecer e aceitar todas as regras estabelecidas no Edital 02/2026, na Lei 15.142, de 3 de junho de 2025 e na Instrução Normativa Conjunta MGI/MIR/MPI 261, de 27 de junho de 2025. Por fim, DECLARO concordar com a divulgação de minha condição de optante pelo sistema de cotas para Negros (as). A autodeclaração terá validade somente para este Concurso Público, sendo confirmada posteriormente perante a Comissão de Verificação do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso (IFMT), composta por cinco membros designados conforme o estabelecido na Instrução Normativa Conjunta MGI/MIR/MPI 261, de 27 de junho de 2025; e designado pelo Reitor do IFMT, para aferir a veracidade da autodeclaração. Cidade, dia, mês e ano. Assinatura do candidato. FALSIDADE IDEOLÓGICA Art. 299. Omitir em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena. Reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de 1 (um) a 3 (três) anos e multa, se o documento é particular. Parágrafo Único. Se o agente é funcionário público, e comete o crime prevalecendo-se do cargo, ou se a falsificação ou alteração é de assentamento de registro civil, aumenta-se a pena de sexta parte. LEI 15.142, DE 3 DE JUNHO DE 2025 (...) Art. 2º inciso I - Para os fins desta Lei, considera-se pessoa preta ou parda: aquela que se autodeclarar preta ou parda, conforme o quesito cor ou raça utilizado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), nos termos do inciso IV do parágrafo único do art. 1º da Lei nº 12.288, de 20 de julho de 2010 (Estatuto da Igualdade Racial), na forma de regulamento. Anexo X - TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM Eu, ______________________________ , nacionalidade ______________, estado civil _____________, portador da Carteira de Identidade RG nº _________________, inscrito no CPF nº _______________, residente à ______________________, nº ____, na cidade de __________________________,AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre fotos e filmagem, documentos e outros meios, para ser utilizada em processo do concurso do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso, inscrito no CNPJ sob o nº 10.784.782/0001-50, sejam essas destinadas apenas para uso interno em bancas recursais ou em processos judiciais, desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade. A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, que envolva os processos de heteroidentificação fenotípica de candidatos autodeclarados negros (pretos e pardos) quando optarem em concorrer às vagas reservadas para candidatos negros; entre outros em seus concursos públicos. Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro. Cidade, dia, mês e ano. Assinatura do declarante Anexo XI - DECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO (INDÍGENA) DECLARAMOS, na qualidade de líderes indígenas do povo ___________________________ abaixo assinado, localizado no Município de ________________________, Estado _______________, DECLARO, junto ao Instituto Federal de Mato Grosso que _______________________________, Carteira de Identidade RG n° ______________, Órgão Expedidor _______, CPF nº _______________, nascido em ______________, candidato(a) no Edital 02/2026 concurso público para provimento de cargos da carreira de Técnico-Administrativo em Educação para o IFMT, é INDÍGENA e mantém vínculo de participação na Comunidade __________________________, registrada sob o nº ________________ na FUNAI ou IBGE, pertencente ao Povo Indígena ____________________________________, mantendo laços familiares, econômicos, sociais e culturais com a referida Comunidade. Declaro, ainda, ter ciência de que as informações prestadas para o processo de análise da condição declarada por nós, acima descrita, com vistas ao ingresso pela modalidade de cotas no concurso do IFMT, são de minha inteira responsabilidade e quaisquer informações inverídicas prestadas poderão implicar no indeferimento da solicitação de vaga e na aplicação de medidas legais cabíveis. DECLARAMOS ainda, para todos os fins de direito e sob as penas da lei, que as informações prestadas nesta declaração são verdadeiras, cientes de que a prestação de informação e/ou apresentação de documento falso poderá ensejar as sanções penais previstas nos artigos 297, 298 e 299 do Código Penal (Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940), bem como a invalidação deste documento, caso seja comprovada falsidade em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa. Por ser verdade, dato e assino. ________________________, _____ de _________de ______. Nome da Liderança Indígena 1:_________________________________________________________________ Assinatura Carteira de Identidade RG nº ___________________________ CPF nº __________________________________ Endereço: _________________________________ E-mail: ____________________Telefone________________ Link da página da rede social da aldeia ou da liderança indígena, se houver:______________________________ Nome da Liderança Indígena 2:_________________________________________________________________ Assinatura Carteira de Identidade RG nº ___________________________ CPF nº __________________________________ Endereço: _________________________________ E-mail: ____________________Telefone________________ Link da página da rede social da aldeia ou da liderança indígena, se houver:______________________________ Nome da Liderança Indígena 3:_________________________________________________________________ Assinatura Carteira de Identidade RG nº ___________________________ CPF nº __________________________________ Endereço: _________________________________ E-mail: ____________________Telefone________________ Link da página da rede social da aldeia ou da liderança indígena, se houver:______________________________ _________________________________________________________ Assinatura do candidato Anexo XII - DECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO (QUILOMBOLA) DECLARAMOS, na qualidade de líderes da Comunidade Quilombola __________________________________________________, registrada sob nº __________________ no IBGE, através da Fundação Cultural Palmares localizada no Município de _____________________________________, Estado ____________________, CEP ___________________, declaramos para os devidos fins de direito que o(a) candidato (a)___________________________________________________, RG n° _______________________, CPF nº ____________________, nascido(a) em______/____/_____, é QUILOMBOLA, nascido(a) e residente na Comunidade Quilombola ______________________________________________, mantendo laços familiares, econômicos sociais e culturais com a referida comunidade. DECLARAMOS ainda, para todos os fins de direito e sob as penas da lei, que as informações prestadas nesta declaração são verdadeiras, cientes de que a prestação de informação e/ou apresentação de documento falso poderá ensejar as sanções penais previstas nos artigos 297, 298 e 299 do Código Penal (Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940), bem como a invalidação deste documento, caso seja comprovada falsidade em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa. Por ser expressão da verdade, dato e assino. _____________________, ___ de ____________ de _______. Nome da Liderança Quilombola 1: ____________________________________________________________ Assinatura: _______________________________________________________________________________ Carteira de Identidade RG ou CIN nº ____________________________ CPF nº ________________________ Endereço: _________________________________ E-mail: ____________________Telefone_____________ Link da página da rede social do Quilombo ou da liderança Quilombola, se houver:______________________ Nome da Liderança Quilombola 2: ____________________________________________________________ Assinatura: _______________________________________________________________________________ Carteira de Identidade RG ou CIN nº ____________________________ CPF nº ________________________ Endereço: _________________________________ E-mail: ____________________Telefone_____________ Link da página da rede social do Quilombo ou da liderança Quilombola, se houver:______________________ Nome da Liderança Quilombola 3: ___________________________________________________________ Assinatura: _______________________________________________________________________________ Carteira de Identidade RG ou CIN nº ____________________________ CPF nº ________________________ Endereço: _________________________________ E-mail: ____________________Telefone_____________ Link da página da rede social do Quilombo ou da liderança Quilombola, se houver:______________________ _____________________________________ Assinatura do candidato Anexo XIII -BANCA DE HETEROIDENTIFICAÇÃO - AFERIÇÃO DA VERACIDADE DE AUTODECLARAÇÃO 1 - IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO Nome Completo: Cargo: Campus: Esse candidato é um candidato negro (preto ou pardo), que pertence ao público a quem se destina a política de ações afirmativas de cotas raciais no Brasil? ( ) Sim ou ( ) Não Em caso negativo, assinale as características abaixo: CRITÉRIOS FENOTÍPICOS Item Fenótipo Descrição do Candidato AVALIADOR 1 Compatível AVALIADOR 2 Compatível AVALIADOR 3 Compatível AVALIADOR 4 Compatível AVALIADOR 5 Compatível 1 Pele 1.1 Melanoderma (cor preta) SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO 1.2 Feoderma (cor parda) SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO 1.3 Leucoderma (cor branca) SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO 2 Nariz 2.1Curto/largo/chato (platirrinos) SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO 3 Boca/lábios 3.1 Lábios grossos SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO 4 Cabelo 4.1 Crespos ou encarapinhados SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO PARECER DA COMISSÃO APTO O candidato acima mencionado encontra-se apto a preencher a uma das vagas reservadas no Concurso do IFMT - Edital acima identificado, considerando os critérios fenotípicos estabelecidos, e de acordo com a legislação vigente e normas previstas no Edital. NÃO APTO O candidato acima mencionado NÃO se encontra apto a preencher a uma das vagas reservadas no concurso do IFMT - Edital acima identificado, considerando os critérios fenotípicos estabelecidos, e de acordo com a legislação vigente e normas previstas no Edital. Justificativa(s) para o NÃO enquadramento (especificar os critérios legais) O candidato não se enquadra na condição de pessoa preta ou parda, conforme item e subitens do edital acima identificado, pois: não compareceu à banca; não apresenta características fenotípicas de pessoa preta ou parda; outras justificativas conforme expostas abaixo: No quesito cor da pele será válido o seguinte procedimento: caso a compatibilidade de cor PRETA ou PARDA ocorra na avaliação de 05 membros, todos os outros critérios serão desconsiderados, acatando a autodeclaração do candidato. Caso contrário todos os demais itens devem ser pontuados pela maioria como compatível para aprovação da autodeclaração do candidato. Cuiabá/MT, ___ de ________ de 2026. Nome e Assinatura dos Membros da Banca 5.Este documento deverá conter a assinatura digital, via SUAP, de todos os membros integrantes da banca de heteroidentificação